Anoressia , Bulimia, Binge eating disorder

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I Disturbi Alimentari sono patologie di interesse psichiatrico che possono presentare gravi compromissioni organiche, con elevato rischio di mortalità. L’Anoressia Nervosa nelle sue due varianti  ha una mortalità elevata per estrema malnutrizione, alterazioni elettrolitiche e suicidio.  Il tasso di mortalità è fino a 12 volte superiore quello atteso per simili gruppi per età e sesso.

Per quanto riguarda la Bulimia Nervosa  il tasso grezzo di mortalità varia tra lo 0,32%, ed il 3,9% .

C' è  un vivace dibattito nelle diverse aree culturali in campo giuridico, medico, psico-psichiatrico, etico, filosofico su cosa fare, come prevenire, come curare. 

I temi più rilevanti, che riassumo in estrema sintesi, sono i seguenti.

1) l' anoressia è considerata non solo ma anche una patologia "culture bound", legata nel mondo occidentale a canoni  estetici di magrezza soprattutto nell' ambito della moda. Le cattive maestre fanno il catwalk in passerella, le ragazze imitano. Non aiuta la dilagante  ossessività salutistica verso il cibo interpretata anche essa in chiave distorta.

2) Il web consente  libero accesso a numerosi siti nazionali ed internazionali  "Pro-ANA" (per l' Anoressia)  e "Pro-MIA" (per la Bulimia) fortemente apologetici verso comportamenti distorti. 

3) la sensibilità verso questi temi  è ancora scarsa, i professionisti competenti sono pochi, le discipline coinvolte molte, le idee tante e confuse.

4)  Se si muore di fame o per alterazioni elettrolitiche o per complicanze metaboliche, da un punto di vista strettamente medico/internistico le procedure terapeutiche salvavita sono di per se  facili e basiche, alla portata del più modesto ospedale di provincia: nutrizione artificiale e infusioni di elettroliti sono alla portata tecnologica e strumentale di tutti, i problemi spinosi sono altri:

- da un punto di vista medico la gestione specialistica della sindrome da refeeding, la degenza lunga in un reparto internistico che tende ad  una degenza media di non più di 7-10 giorni,

-da un punto di vista internistico e psichiatrico la formidabile opposizione-elusione alle procedure di nutrizione artificiale con manipolazione  delle linee di infusione ed il pericolo di complicanze settiche da parte di queste sfortunate pazienti.

-da un punto di vista etico, medico-legale e giuridico quanto sia  giustificato in pazienti a rischio vita,  ricorrere a procedure coercitive di nutrizione, quanto Il loro rifiuto di nutrirsi sia un rifiuto consapevole, quanto siano capaci di intendere e volere.  


Anoressia Nervosa

anoressica

 
I disturbi dell’alimentazione, (disturbi del comportamento alimentare) rari 20 anni fa , sono una drammatica realtà in incremento, patologie equidistanti a psichiatria e medicina interna, di difficile soluzione sia per lo  psichiatra che per l’ internista, e colpiscono prevalentemente un target femminile giovane, fragile.  La popolazione sofferente non è poca: la prevalenza è dello 0,5% per l’anoressia, dell’1-2 % per la bulimia e circa del 3-4%  le forme di confine. E’ una punta di iceberg: in giovane età  il 5/10% delle donne ha un rapporto insano con il cibo e le proprie forme corporee. 

L’Anoressia Nervosa (AN) nelle sue due varianti è un grave disturbo psichiatrico con elevato tasso di morbilità e mortalità per estrema malnutrizione, alterazioni elettrolitiche e suicidio. Il disordine colpisce ragazze adolescenti di età compresa prevalentemente tra i 12 ed i 15 anni, con esordio sempre più precoce. Il trattamento dell’AN è un processo complesso e prolungato, che coinvolge un approccio multidisciplinare con diversi setting di assistenza sanitaria.  Il tasso di mortalità è 5,6% per decade dalla malattia, 12 volte quella prevista per simili gruppi per età e sesso. La maggior parte dei decessi è causata dal semidigiuno e dalle oscillazioni elettrolitiche per i comportamenti compensatori, ma è elevata anche la suicidalità.


 Il DSM V DEFINISCE LE CARATTERISTICHE DELLA ANORESSIA NERVOSA

1) Restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso. 

2) Una intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso. 

3) E' anomalo il modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; vi è una inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o una persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso. 

Vi sono due sottotipi: - Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi - Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi tre mesi. 

la Scala di Gravità  può definire la Anoressia Nervosa 

Lieve: BMI ≥ 17 
Moderata: BMI 16- 16,99 
Grave: BMI 15-15,99 
Estrema: BMI < 15

Da un punto di vista clinico la anoressia è una forma di malnutrizione proteico energetica a tipo marasma, con calo ponderale fino alla estrema emaciazione,  pallore, cute secca, cheilosi, lanugo ed una colorazione giallastra della cute, prevalente nelle regioni palmari, legata ad una ipercarotenemia. L’ amenorrea corrisponde ad una situazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi di tipo prepubere, con  bassi livelli basali di gonadotropine e assenza della risposta di LH e FSH allo stimolo con GNRH
La funzione tiroidea evidenzia lieve riduzione del T3 ed un aumento del reverse T3 . Vi è riduzione del volume del ventricolo sinistro, ridotta frazione di eiezione, alterazioni del tratto S-T, spiccata bradicardia con  rischio di aritmie fatali.

La terapia è psico/psichiatrica ed internistico/nutrizionale: nei casi lievi, un follow up ambulatoriale multispecialistico puo' essere sufficiente. Casi a gravità intermedia andrebbero valutati in Day Hospital, pazienti realmente a rischio andrebbero seguiti  in ricovero in centri specializzati. 
Tuttavia il tentativo di condurre una psicoterapia formale con pazienti gravemente sottopeso e con pensieri ossessivi e negativistici può essere inefficace (APA 2006 livello II).
La valutazione nutrizionale  è uno degli elementi fondamentali per stabilire il setting di intervento terapeutico ed è appannaggio di nutrizionisti clinici esperti.
È indispensabile che la riabilitazione nutrizionale sia preceduta da una rigorosa valutazione nutrizionale che non tenga conto solo del BMI, ma che si avvalga di indici di malnutrizione biochimici (ad es. transferrinemia, albuminemia, ecc.) e strumentali al fine di valutare il grado di idratazione e il metabolismo a riposo (impedenziometria e calorimetria indiretta), utilizzabili anche nel follow-up nutrizionale del paziente.
La riabilitazione nutrizionale è indicata a tutti i livelli di trattamento per il recupero ponderale, la ristrutturazione dei pattern alimentari, il raggiungimento di una percezione normale delle sensazioni di fame e sazietà e la correzione di tutte le conseguenze biologiche e psichiche della malnutrizione. 
Qualunque medico di fronte ad una giovane anoressica con un BMI estremamente ridotto si dovrebbe porre il dubbio di un imminente pericolo di vita: i fattori di rischio per morte improvvisa sono  il peso estremamente basso, una frequenza cardiaca < 40 bpm, la  pressione arteriosa < 90/60, l’ ipoglicemia, l’ ipopotassiemia nei casi di vomito autoindotto. In tali casi la rialimentazione è una procedura salvavita da adottare all’ estremo con misure coercitive come il Trattamento Sanitario Obbligatorio. Occorre tuttavia molta cautela: un soldato americano ha descritto la morte improvvisa di una sopravvissuta da un campo di concentramento dopo l’ ingestione di pochi cucchiai di zucchero.   La sindrome da refeeding, talvolta mortale, è fondamentalmente causata da correzioni troppo rapide e/o incongrue di un gravissimo stato di malnutrizione.  Frequente è 'ipofosforemia, poiché  il fabbisogno di fosfati è fortemente aumentato nella fase di rialimentazione e di anabolismo.
 



Bulimia Nervosa

bulimica
La bulimia nervosa (BN) ha una prevalenza dello 0,6-08 % ed una incidenza di 12 casi/100.000 l’anno per le donne e 0,8/1000.000 per i maschi. Il vomito autoindotto, l’abuso di diuretici e di lassativi con disturbi elettrolitici gravi, l’esercizio fisico eccessivo costituiscono dei fattori di rischio gravi. Il tasso grezzo di mortalità varia tra lo 0,32%, ed il 3,9% , con RSM di 1,93.In 6 paesi europei (Belgio, Francia, Italia, Olanda, Spagna), la prevalenza nella vita di BN è dello 0,88% in donne di età ≥ 18 anni (Preti et al., 2009) .
Il rapporto standardizzato di mortalità (RSM) nello studio di Crow et al. (2009)  (1885 pazienti) è stato pari a 1,57 per tutte le cause di morte (da 8 a 25 anni dopo la diagnosi). Il tasso di mortalità grezzo per BN è stato in questo studio pari al 3,9%. In una recente rassegna (Arcelus et al. 2011)  è stato riportato un RSM di 1,93. Il RSM per suicidio in pazienti affetti da BN è stato riportato essere 7,5 (Preti et al., 2011) .

IL DSMV DEFINISCE LE CARATTERISTICHE  DELLA BULIMIA NERVOSA.

1) Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da due caratteristiche specifiche. 
-mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 
-un senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). 
2) ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo. 
3) Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno una volte a settimana per tre mesi. 
4) La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo. 
5 Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa. 


Può essere definita:

Lieve, se gli  episodi compensatori inappropriati sono da 1 a 3 a settimana.
Moderata se gli episodi sono da 4 a 7 a settimana
Grave se gli epsiodi sono ad 8 a 13 a settimana
Estrema con  14 o più episodi comopensatori


 


Binge Eating Desorder, Disturbo da Alimentazione incontrollata

abbuffata



Probabilmente il 30% dei grandi obesi soffre di un disturbo alimentare con alimentazione incontrollata: è la perdita del libero arbitrio sul rapporto con il cibo e questi pazienti non rispondono bene a trattamenti dietetici di tipo prescrittivo.




IL DSMV DEFINISCE IL DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA


1) Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è definita dai due caratteri seguenti: 
-mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 
-un senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). 
2) Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: 
-mangiare molto più rapidamente del normale; 
-mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; 
-mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; 
-mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; 
-provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo 
3) Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio. 
4)  Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno una volta la settimana per almeno sei mesi. 
5) Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati e il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa. 

Scala di Gravità:  Abbuffate a settimana: Lieve: 1-3 Moderata: 4-7 Severa: 8-13 Estrema: 14 o più