Anoressia Bulimia Nutrizione

Problematiche internistico/nutrizionali nell' anoressia e nella Bulimia

pietà

I Disturbi Alimentari sono patologie di interesse psichiatrico che possono presentare gravi  compromissioni  organiche, tali da richiedere un intervento internistico/nutrizionale in urgenza .L’Anoressia Nervosa (AN) nelle sue due varianti è un grave disturbo psichiatrico con elevato tasso di morbilità e mortalità  per  estrema malnutrizione, alterazioni elettrolitiche e suicidio. 

Il disturbo colpisce ragazze adolescenti di età compresa prevalentemente tra i 12 ed i 15 anni, con esordio sempre più precoce.

Il trattamento dell’AN è un processo complesso e prolungato, che coinvolge un  approccio multidisciplinare con diversi setting di assistenza sanitaria. Il tasso di mortalità è fino a 12 volte superiore quello atteso per simili gruppi per età e sesso.

Per quanto riguarda la Bulimia Nervosa (BN) la prevalenza è dello 0,88% in donne di età ≥ 18 anni (Preti et al., 2009). Il rapporto standardizzato di mortalità (RSM) nello studio di Crow et al. (2009)8 (1885 pazienti) è stato pari a 1,57 per tutte le cause di morte (da 8 a 25 anni dopo la diagnosi). Il tasso di mortalità grezzo per BN è stato in questo studio pari al 3,9%. In una recente rassegna (Arcelus et al. 2011)9 è stato riportato un RSM di 1,93. Il RSM per suicidio in pazienti affetti da BN è risultato pari a 7,5 (Preti et al., 2011). 

La bulimia nervosa (BN) ha una prevalenza dello 0,6-08% ed una incidenza di 12 casi/100.000 l’anno per le donne e 0,8/1000.000 per i maschi. Il vomito autoindotto, l’abuso di diuretici e di lassativi con disturbi elettrolitici gravi, l’esercizio fisico eccessivo costituiscono dei
fattori di rischio gravi. Il tasso grezzo di mortalità varia tra lo 0,32%, ed il 3,9% , con RSM di 1,93.

Valutazione internistico-nutrizionale e dietistica

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È necessario un esame obiettivo completo e accurato con particolare attenzione a:
 
• Presenza di vomito autoindotto
• Uso/abuso di lassativi
• Uso/abuso di diuretici
• Restrizione alimentare
• Presenza di complicanze internistiche e rischio organico
• Registrazione della frequenza cardiaca da seduto e in piedi
• Storia clinica di astenia, palpitazioni, crisi lipotimiche, cefalea, caviglie edema arti inferiori
• Alterazione del ciclo mestruale
• Segni dermatologici di malnutrizione o di vomito autoindotto (lanugo, ipercarotenemia, segno di Russel)
• Ipertrofia delle parotidi
• Segni di autolesionismo
• Erosione dello smalto dei denti
• Storia familiare di DA e/o obesità

Valutazione dietistica
 
Deve essere condotta un’anamnesi dietetica e devono essere indagati:
• Perdita di peso
• Intake quali-quantitativo di nutrienti e bilancio
• Modalità di assunzione dei pasti
• Storia dei comportamenti alimentari e del peso
• Peso
• Altezza
• BMI
• Pattern di crescita
• Esame della composizione corporea


Gli esami di laboratorio necessari a identificare il rischio organico in un paziente con  Distubo alimentare (AN, BN o DAI) sono i seguenti:

• Potassiemia
• Creatinemia
• Azotemia
• Sodiemia
• Glicemia
• Amilasemia
• Fosfatasemia
• GOT e GPT
• Prealbumina – albumina sierica
• Emocromo completo
• ECG con valutazione QTC
• MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata) nei casi di amenorrea>6 mesi

L' Intervento Internistico-Nutrizionale è  finalizzato al controllo periodico di:

• Condizioni organiche
• Condizioni cardiache
• ECG
• Parametri ematologici e biochimici

L' Intervento Dietistico è finalizzato:

• Al controllo periodico del peso con definizione del piano alimentare e dello stato di denutrizione
• Alla correzione dei dati biologici alterati e all’indicazione di stili alimentari alternativi, che verranno implementati dai controlli dietistici (Tecniche di Familiarizzazione con il Cibo – T.F.C.)
 
Esistono condizioni che, determinando un rilevante rischio fisico non critico, possono rendere inappropriato il trattamento ambulatoriale
Vengono considerati a questo fine i seguenti parametri:

• Peso corporeo molto basso (indice di massa corporea ≤ 14 kg/m2)
• Rapida perdita di peso corporeo (> 1 kg a settimana per almeno 6 settimane)
• Ipopotassiemia
• Iposodiemia
• Ipoglicemia
• Marcata ipotermia
• Elevata frequenza di vomito autoindotto;
• Ipotensione
• Ipotensione posturale
• Elevata frequenza di uso improprio di lassativi e/o diuretici
• Elevata frequenza di esercizio fisico eccessivo e compulsivo in una condizione di indice di massa corporea < 17,5 kg/m2
 
Riabilitazione nutrizionale
 
Gli obiettivi della riabilitazione psico-nutrizionale, in ordine di priorità, sono quelli di affrontare la restrizione dietetica e di normalizzare lo stato di nutrizione attraverso il ricorso a pasti assistiti. È da preferire la riabilitazione nutrizionale con cibi naturali, ma non può essere escluso l’utilizzo di formule d’integrazione alimentare.

È necessario stabilire tra équipe curante e paziente un “contratto terapeutico” chiaro e comprensibile che stabilisca procedure e obiettivi condivisi. Se il paziente non aderisce al programma nutrizionale stabilito, va valutata la possibilità di trasferimento in un reparto per acuti.
È necessario che l’intervento sia compreso dal paziente – e in caso di minori dai genitori – come fondamentale per recuperare uno stato di nutrizione adeguato a evitare complicanze organiche e per beneficiare al meglio degli interventi farmacologici e/o psicoterapeutici.


I criteri di ricovero in regione lazio

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La valutazione nutrizionale, sia per la AN, che per la BN è uno degli elementi fondamentali per stabilire il setting di intervento terapeutico ed è appannaggio di nutrizionisti clinici esperti.

È indispensabile che la riabilitazione nutrizionale sia preceduta da una rigorosa valutazione  nutrizionale  che non tenga conto solo del BMI, ma che si avvalga di indici di malnutrizione
biochimici (ad es. transferrinemia, albuminemia, ecc.) e strumentali al fine di valutare il grado di idratazione e il metabolismo a riposo (impedenziometria e calorimetria indiretta), utilizzabili anche
nel follow-up nutrizionale del paziente.

La riabilitazione nutrizionale è indicata a tutti i livelli di trattamento per il recupero
ponderale, la ristrutturazione dei pattern alimentari, il raggiungimento di una percezione normale delle sensazioni di fame e sazietà e la correzione di tutte le conseguenze biologiche e psichiche
della malnutrizione.
 
Il ricovero in emergenza

 In tutta la Regione Lazio il trattamento in regime di ricovero ordinario (ospedaliero),  in un contesto che sia in grado di garantire una competenza specifica per la rialimentazione, con monitoraggio delle condizioni di salute fisica e specifici interventi psicosociali, deve essere considerato per i pazienti con AN e BN in condizioni di rischio elevato (si veda tabella n. 3). Gli esiti sono migliori quando i pazienti sono ricoverati in strutture specializzate nel trattamento dei DA rispetto a quando sono ricoverati in contesti privi di esperienza specifica (APA 2006 livello II). 

In particolare, è necessario che nel setting di ricovero siano disponibili una competenza specifica per la rialimentazione con attento monitoraggio delle condizioni di salute fisica e interventi psicosociali (NICE 2004 grado C; Long et al., 2012).

Quando il paziente rifiuta di alimentarsi, può essere necessario ricorrere ad un “intervento salvavita”. Esso deve essere valutato da clinici esperti in DA. Per attivare un’alimentazione forzata il clinico deve considerare attentamente tutti i parametri clinici, l’opinione dei familiari e le dimensioni etiche e legali (APA 2006 livello I). Se il paziente è minore, il consenso dei genitori, o di chi esercita la potestà genitoriale è obbligatorio.

Nei pazienti con BN con vomito provocato e purging si deve considerare che questi comportamenti possono causare problemi fisici rilevanti che devono essere monitorati e, ove necessario, corretti (NICE 2004 grado C). L’intervento dell’Internista/Nutrizionista clinico o
Pediatra è importante, sia per la correzione di eventuali stati di disidratazione e diselettrolitici con possibile insufficienza renale associata, che per riconoscere prontamente aritmie cardiache e patologie digestive esofago-gastriche o coliche, legate al vomito e all’abuso di lassativi.

In qualsiasi punto della rete assistenziale il paziente si trovi (ambulatorio, pronto soccorso, ecc.) deve essere valutata la possibilità di effettuare un ricovero salvavita: basandosi sui criteri individuati dalla letteratura internazionale, si segnalano di seguito alcuni indicatori la cui presenza (anche singola) deve essere un segnale di allerta per un possibile ricovero (Tabella n. 3).
 
Il regime di ricovero internistico/nutrizionale
 
La maggior parte degli esperti ritiene che il refeeding  orale con del comune cibo ed un pasto assistito siano l’approccio migliore per il recupero ponderale, tuttavia in situazioni in cui i pazienti rifiutano di mangiare, o in pazienti con estrema malnutrizione, è indicata una procedura di nutrizione artificiale. Se l’apparato digerente è funzionale, la via enterale con un sondino nasogastrico è preferibile. 

Anche la nutrizione parenterale può essere efficace, soprattutto se per la gravità delle condizioni cliniche è necessario tenere una linea di infusione centrale, anche se le complicanze sono maggiori, specie se il paziente tende a manipolare le linee di infusione. Nei diversi studi la gamma di prescrizione calorica varia da 1.000 kcal a >1.900 kcal/giorno con un aumento progressivo nel corso del ricovero. Soprattutto al principio è necessario monitorizzare le dinamiche elettrolitiche metaboliche e cardiache per evitare gli effetti avversi della sindrome da refeeding.

Quando il paziente adulto rifiuta di alimentarsi si rende necessario il ricorso ad un trattamento nutrizionale obbligatorio, solo se esistano alterazioni organiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Il trattamento richiede, inoltre, il coinvolgimento di psichiatri esperti di DA (APA 2006; NICE 2004 grado C) che devono possedere una conoscenza specifica sulle modalità con cui affrontare i comportamenti oppositivi/elusivi messi in atto dal paziente per rendere inefficace il supporto nutrizionale.

Differentemente per quanto avviene in età adulta, in età evolutiva il consenso dei genitori è sufficiente per poter avviare tutte le cure ritenute necessarie, ricovero e alimentazione artificiale compresi. Viceversa, nei casi in cui i familiari colludano in modo acritico con la gravità della patologia alimentare e si oppongano alle cure, la legislazione italiana prevede l’obbligo, per le figure sanitarie che vengono a conoscenza di tali situazioni, di segnalare l’atteggiamento di incuria o discuria genitoriale ai Servizi Sociali se non direttamente al Tribunale dei Minori. 

A seguito di tale segnalazione, la tutela legale e il successivo monitoraggio delle cure della paziente può passare, su
mandato dell’Autorità Giudiziaria, direttamente ai Servizi Sociali territoriali con conseguente possibilità di avviare il percorso sanitario più opportuno.

Il supporto nutrizionale in pazienti gravemente malnutriti ha come obiettivo:

• Ripristinare la massa magra
• Preservare o ripristinare la funzione immunitaria
• Contrastare o prevenire le complicanze metaboliche
• Attenuare il danno ossidativo cellulare e risposta metabolica a stress o di fame
• Prevenire l'insufficienza cardiaca e insufficienza respiratoria

Nei pazienti gravemente malnutriti, l’obiettivo della riabilitazione nutrizionale dovrebbe essere quello di ottenere un aumento di peso settimanale di 0,5-1 kg, il che significa un eccesso di circa 3500-7000 kcal in una settimana. Il monitoraggio continuo di assunzione di liquidi è necessario per evitare un eccesso di fluido con conseguente edema da rialimentazione e insufficienza cardiaca. I pazienti dovrebbero essere pesati almeno una volta al giorno, controllando i tessuti per l'edema e monitorando l’assunzione di acqua per via orale.

Ogni qualvolta un paziente viene ricoverato in ambito internistico, nutrizionistico e/o di medicina generale, tale intervento deve essere orientato a consentire al paziente il passaggio ad un minore livello assistenziale e deve essere sempre garantita la consulenza di personale
dell’ambulatorio per i DA.

All’atto della dimissione deve essere contattato e informato l’ambulatorio per i DA di residenza del paziente, il quale informerà anche il MMG o il PLS, per la successiva presa in carico (o per la continuazione del percorso terapeutico nel caso di paziente già conosciuto).

Decreto 14/3/2016 
Regione Lazio  rete 
Disturbi Alimentari

La pagina qui a lato sulle problematiche nutrizionali nei Disturbi Alimentari è un estratto di un documento ad Hoc della Regione Lazio che potrete trovare qui per intero. Sono uno degli autori del testo insieme ad un  panel di Psichiatri, Neuropsichiatri e Psicologi esperti in D.A. con i quali è stato estremamente stimolante lavorare.    

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