Trattamento sanitario obbligatorio nei disturbi del comportamento alimentare: che succede dopo?

premessa 

stilizzata
L’ anoressia è la patologia psichiatrica gravata da maggior mortalità, complessa patologia di confine in cui i sintomi psichiatrici -comportamento restrittivo verso il cibo, percezione distorta della propria figura corporea, lipofobia- conducono ad una grave patologia organica  da inanizione, una malnutrizione grave a tipo marasma  ad elevato tasso di mortalità.
 
 Il paradosso della anoressia è che la terapia salvavita, la rialimentazione della paziente per via naturale o artificiale è alla portata della quasi totalità delle strutture sanitarie. Una mortalità per inedia nel terzo millennio non dovrebbe esistere. Il punto scabroso è  il comportamento elusivo ed  ostativo della paziente avverso le procedure di nutrizione, che rende difficile il refeeding, e che rende necessaria una equipe dedicata e ben esperta .
 
Il rifiuto delle cure ed in particolar modo della riabilitazione nutrizionale nella anoressia a rischio di vita è un problema etico di rilevante spessore, reso attuale dalla proposta di legge Moretto.  La proposta di legge  stabilisce che il TSO possa essere attuato per fare fronte ad un rischio attuale quoad vitam mediante trattamenti salvavita che la paziente, a causa della patologia psichica, rifiuta. Il TSO dovrebbe avvenire presso i servizi psichiatrici di diagnosi e cura o presso strutture ospedaliere specifiche, e gestito da una équipe multi professionale costituita da psichiatri, nutrizionisti clinici e psicologi.
Che sia necessario il ricovero in pazienti con AN per la gestione di instabilità medica gravi come ipoglicemia, ipotermia, ipotensione, alterazioni elettrolitiche ed aritmie  cardiache è scontato. E’ appena il caso di sottolineare che i servizi psichiatrici di diagnosi e cura non sono certamente le strutture più adatte, per organizzazione e competenze, alla gestione di urgenze di tipo metabolico nutrizionale tipiche della grave malnutrizione nella anoressia estrema. Servono strutture capaci di gestire una acuzie di tipo subintensivo con personale addestrato a gestire una paziente che ha anche una patologia psichiatrica.

 

quale è il risultato di un trattamento coercitivo? quale è l' esito dei pazienti con anoressia nervosa trattati con TSO?


 Ci sono pochi studi sul tema, e quei pochi studi non illuminano sulla eticità e sulla beneficialità intrinseca di un trattamento coercitivo. Confrontando -come è stato fatto- l’esito anche a lungo termine di pazienti trattati con coercizione verso pazienti in ricovero volontario, si evidenzia che i pazienti sottoposti a trattamento obbligatorio sono mediamente più gravi (ma guarda!) , che la mortalità è elevata, ma che non ci sono differenze notevoli tra il gruppo trattato coercitivamente rispetto al gruppo sottoposto a trattamento volontario. 
 Elzakkers e colleghi (Int J Eat Disord 2014; 47:. 845) hanno rivisto in metaanalisi  i pochi studi disponibili sul trattamento obbligatorio.  I pazienti sottoposti a trattamento coercitivo avevano   sintomi  e comorbidità più gravi rispetto ai pazienti in trattamento volontario  (più ricoveri precedenti, più autolesionismo, storie di abuso, più elevati livelli di depressione , maggior durata della malattia) ed i ricoveri in ospedale erano più lunghi. Comunque alla dimissione il peso era simile in entrambi i gruppi..
Nel report di Ramsay, Ward e colleghi  (Compulsory treatment in anorexia nervosa. Short-term benefits and long-term mortality. Br J Psychiatry 1999; 175:. 147-53)  a  5 anni, la mortalità risultava   aumentata in coloro che avevano ricevuto  un  TSO  rispetto ai pazienti in  trattamento volontario. Tuttavia uno dei due autori, Ward, 20 anni dopo riprendeva la casistica per uno studio di follow up a lungo termine    riportando l’ esito di 81 soggetti in compulsory treatment  nell’ arco di 20 anni, a confronto con  81 pazienti abbinati in trattamento simile  (Int J Eat Disord 2014;. 26 dicembre doi: 10.1002 / eat.22377).  La mortalità era esaminata mediante  il registro nazionale di mortalità. C’ erano  stati 12 morti in tutto il campione nei primi 5 anni, e altri 15 decessi si erano verificati nei successivi 15 anni. Il rapporto standardizzato di mortalità generale (il rapporto tra i decessi osservati nella popolazione di studio per il numero atteso di morti, sulla base di età, sesso ed etnia) dopo 25 anni era 3.1. In altre parole, le persone con AN avevano tre volte più probabilità di morire rispetto all popolazione generale senza AN.  Tuttavia, non vi erano differenze significative tra i pazienti in trattamento obbligatorio rispetto a quelli  in trattamento  volontario. Gli autori concludono che "I risultati di questo studio non supportano l'ipotesi che il trattamento obbligatorio abbia un effetto sul tasso di mortalità a lungo termine.  E perché mai avrebbe dovuto? Il TSO non è una punizione che fa passare la voglia di anoressia, è, un trattamento salvavita se applicato hic et nunc  nel modo giusto a pazienti a rischio di morte. 


La coercizione: in che modo?


 Vanno  ricordati alcuni concetti riguardanti lo scabroso capitolo della coercizione.  Secondo l’ Ipasvi la contenzione può essere definita come un particolare atto sanitario-assistenziale effettuato attraverso mezzi chimici, fisici o ambientali utilizzati direttamente sull’individuo o applicati  al suo spazio circostante per limitarne i movimenti. 
La contenzione deve essere limitata solo a eventi straordinari e deve essere sostenuta da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali (articolo 30, codice deontologico dell’Infermiere).  L’abuso dei mezzi di contenzione è punibile in base all’articolo 571 del Codice Penale. Altrettanto punibile è la mancata segnalazione, da parte degli operatori sanitari, all’autorità competente di maltrattamenti o privazioni a carico dell’assistito (articolo 33 codice deontologico dell’Infermiere).
 
Si possono distinguere quattro tipi di contenzione:
 
- contenzione fisica: applicazione presidi sulla persona o uso degli stessi come barriera nell’ambiente che riducono o controllano i movimenti;
- contenzione chimica: somministrazione farmaci che modificano il comportamento come tranquillanti e sedativi;
- contenzione ambientale: attuazione di cambiamenti apportati all’ambiente in cui vive un soggetto per limitare o controllare i suoi movimenti;
- contenzione psicologica o relazionale o emotiva:  ascolto e osservazione empatica del soggetto che si sente rassicurato e potrebbe ridurre l’aggressività.( e staccarsi le linee di infusione)
 
E’ ovvio che la contenzione psicologica è auspicabile, ma solo personale esperto che sa trattare tali pazienti sa applicarla con arte, rispetto della persona  ed empatia, Ecco perché servono strutture dedicate… e tra l’ altro non è vero che il  TSO può essere effettuato soltanto nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura (la legge non esclude di poter effettuare un trattamento obbligatorio in altri reparti)

 

Che ne pensano i pazienti? (Dopo.....)


Ma che ne pensano i pazienti? due studi hanno fornito un feedback  a posteriori dei pazienti in trattamento obbligatorio. Quando Tan et al. hanno studiato gli atteggiamenti dei pazienti e genitori verso trattamento obbligatorio (Int J Law Psychiatry 2003; 26: 627. e 2010; 33:13), la maggior parte dei pazienti hanno riferito che il trattamento obbligatorio era "evidentemente" la cosa giusta da fare, perché "a nessuno è permesso di morire di AN.

Conclusioni


Il Centro Regionale per i disturbi alimentari di Padova ha condotto una ricerca sul TSO nella Regione Veneto, con dati tratti dal sistema informatizzato SDO nel periodo  2000 - 2007. In questo periodo sono stati effettuati in tutte strutture sanitarie pubbliche e private del Veneto circa 3000 ricoveri  (372/anno) per disturbi del comportamento alimentare (pubblico e privato), l’ 80 % per anoressia nervosa. Nei Servizi psichiatrici di diagnosi e cura sono stati effettuati 302 ricoveri per disturbi alimentari, di cui il 70% circa per anoressia nervosa (26/anno). Tra il 2000 e il 2007, i TSO in pazienti con anoressia nervosa sono stati 7, che corrisponde alla percentuale di 0,28% del totale dei ricoveri per anoressia e al 3.4% dei ricoveri per anoressia effettuati nei SPDC. I ricoveri effettuati nei SPDC corrispondono alla percentuale di 8,4% su tutti i ricoveri per anoressia nervosa

Sebbene rimanga un tema controverso, il TSO nei soggetti con anoressia nervosa va visto come  un intervento a breve termine benefico e da prendere seriamente in considerazione, nei soggetti a rischio di vita. Inoltre la prima cosa da fare è avere un uniforme consenso su quali siano i criteri di rischio clinici su cui dovrebbe scattare un ricovero.

- L’obiettivo principale del TSO è salvare la vita dei pazienti  e dovrebbe essere raccomandato come ultima risorsa terapeutica disponibile, per salvare vite umane .
- non è vero che il TSO può essere effettuato soltanto nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura (la legge non esclude di poter effettuare un trattamento obbligatorio in altri reparti)
-se il TSO è eseguito in una struttura specializzata è altamente probabile la capacità del personale di ottenere una contenzione empatica e non fisica.



Ramsay R, Ward A, Treasure J, Russell GF. Compulsory treatment in anorexia nervosa. Short-term benefits and long-term mortality. Br J Psychiatry. 1999;175:147-53.
Elzakkers IF, Danner UN, Hoek HW, Schmidt U, van Elburg AA. Compulsory treatment in anorexia nervosa: a review. Int J Eat Disord. 2014;47(8):845-52. doi:10.1002/eat.22330.
Ward A, Ramsay R, Russell G, Treasure J. Follow-up mortality study of compulsorily treated patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2014. doi:10.1002/eat.22377.
 Delle Grave R. Trattamento sanitario obbligatorio per l’anoressia nervosa: esiti e problemi da affrontare
 http://www.stateofmind.it/2015/05/trattamento-sanitario-obbligatorio-anoressia-nervosa/
 Compulsory Treatment for Anorexia Nervosa Studies address difficult decisions in this area of continual debate.
 http://mieatingdisordersalliance.blogspot.it/2015_04_01_archive.html
 P. Santonastaso Il trattamento sanitario obbligatorio nell’anoressia nervosa: Compulsory treatment in anorexia nervosa
http://www.jpsychopathol.it/wp-content/uploads/2015/08/Santonastaso1.pdf