Colesterolo, come interpretarlo e cosa fare...

Colesterolo e fattori di rischio

Sappiamo che un incremento dei valori di colesterolo dell 1%  in una popolazione  aumenta del 2% il rischio di  malattie cardiovascolari e sappiamo anche che livelli di colesterolo ridotti  sono fortemente protettivi  verso la cardiopatia ischemica. 

Ma non è solo colesterolo: ci sono diversi altri fattori di rischio  che generano un rischio globale complesso:

-l' età ed il sesso

-malattie cardiovascolari

-ipertensione

-diabete

-obesità centrale

-familiarità per malattie cardiovascolari precoci

-sedentarietà

-malattie infiammatorie ed autoimmuni

-insufficienza renale

-sindrome da apnee notturne

-stress psicosociale o deprivazione sociale

-trattamento terapeutico dell' HIV

-fibrillazione atriale 

-ipertrofia ventricolare sinistra

-disturbi psichiatrici

Oltre a questi fattori di rischio,  devono essere  correttamente interpretati i valori di colesterolo Totale, colesterolo Ldl (quello cattivo), Colesterolo  Hdl (quello buono) ed i Trigliceridi, e se il rischio è elevato devono essere apportate adeguate modifiche a dieta e stile di vita e deve essere valutato se necessario un farmaco appropriato.


Come leggere i valori del colesterolo: ne basta uno?

forchetta e pillole


 C’è una  forte variabilità dei valori intraindividuali del colesterolo, vale a dire che i valori cambiano sensibilmente giorno per giorno. A queste oscillazioni fisiologiche si deve aggiungere la variabilità analitica propria del metodo di laboratorio usato.  Variabilità biologica intra-individuale, inter-individuale e variabilità analitica  costituiscono le voci  che “fanno la differenza” tra il valore “vero” posseduto in quel momento dal paziente e quello “letto sulla carta”.Se le oscillazioni in più o meno sono in fase e quindi si sommano, lo scarto tra valore reale e analita letto può essere considerevole. Lo scarto tra valore vero e valore letto ha una immediata conseguenza clinica: se la la differenza critica della colesterolemia totale è intorno al 18%, con un decremento tra due valori consecutivi di colesterolo il primo di 300 ed un successivo di 250 non può essere dimostrata l’ efficacia della terapia poiche  è possibile che le oscillazioni siano casuali. Solo se il valore diminuisce oltre la differenza critica si puo essere certi che la terapia sia efficace. Questo spiega tra l’ altro la frustrazione per l’ apparente  scarsa efficacia degli  interventi di tipo dietetico. Poichè tali interventi  in genere hanno un potere di riduzione che oscilla tra il 10 ed il 20 % può accadere di trovare dei valori analitici successivi alla dieta stessa addirittura maggiori rispetto ai precedenti e non si potrà escludere che la variazione tra i due dati possa essere determinato dall'effetto combinato tra la variabilità biologica intra-individuale e la variabilità analitica.


Capire se il colesterolo è elevato: le Carte del Rischio

carte del rischio coronarico

Considerata l’ eziologia multifattoriale della cardiopatia ischemica,  il solo valore della colesterolemia e delle sue frazioni non puo’ bastare per prendere decisioni terapeutiche.
L'uso del Rischio Globale Assoluto (RGA) rispetta l'eziologia multifattoriale della malattia cardiovascolare, perché viene stimato per ogni individuo osservato a partire dai principali fattori di rischio presenti. Il rischio globale assoluto  deve essere determinato dopo tre mesi di dieta e prevede l’ uso di piu variabili come la colesterolemia totale, la pressione arteriosa il fumo di sigarette, oltre all'età ed al sesso di appartenenza . Le carte del rischio prodotte dall Istituto Superiore di Sanita’(figura accanto, carta di rischio per uomini non diabetici, troverete le altre carte di rischio qui) all’ interno del progetto Cuore  sono  il prodotto di studi di popolazione mediterranea,  ed esprimono a parità di variabili un rischio cardiovascolare considerevolmente più basso rispetto alle funzione derivata dagli studi Nordeureopei e da Framingham. Altre carte del rischio recenti  sono le SCORE consultabili su www.escardio.org/guidelines

 Va sottolineato che le carte del rischio vanno utilizzate dopo la valutazione clinica del paziente basata su interpretazione corretta dei valori ematochimici, e dopo un esame esame obiettivo per evidenziare segni di dislipidemia ed eventuali esami strumentali per una corretta diagnosi di  dislipidemia aterogena. Una donna di 50 anni con diagnosi di ipercolesterolemia familiare va trattata a prescindere dalle carte del rischio stesse in quanto una dislipidemia familiare costituisce rischio cardovascolare accertato. Ancora, soggetti con malattie cardiovascolari accertate, diabete con danno d' organo, elevati fattori di rischio individuali come fumo, ipertensione dislipidemia, patologie renali croniche con filtrato inferiore a 30 mL/Minuto sono inscritti automaticamente nella classe di rischio marcatamente elevata e necessitano dell' approccio terapeutico più aggressivo. 

capire che alterazione del colesterolo e dell' assetto lipidico

dislipidemie
Per molti anni è stata utilizzata la classificazione di Fredrickson riportata qui accanto, adottata anche dal WHO.che aveva il pregio di essere estremamente semplice e che inquadrava in 5 fenotipi le dislipidemie basandosi su valori di colesterolo e trigliceridi e sul dosaggio delle lipoproteine . Il progresso nelle ricerche  ha fatto evolvere la classificazione in una più complessa basata sulla genetica : la diagnosi necessita di complesse ricerche possibili solo in laboratori di secondo livello. 

Rimanendo alle sole dislipidemie che implicano elevati valori di colesterolo si devono ricordare. 
 
Ipercolesterolemia Poligenica con esordio in età adulta, valori di colesterolo totale  tra  250- 300 mg/dl ed incremento di   apoB. I  Trigliceridi e le  HDL sono nella norma.
 Un quinto  degli individui è  affetto dalla patologia nelle famiglie colpite
 
Ipercolesterolemia Familiare (Familial Hypercholesterolemia, FH) con prevalenza 1:500.  Ha trasmissione autosomica dominante la diagnosi è certa con colesterolo  superiori a 260 mg/dL (in età < 16 anni) o a 290 mg/dL (in età > 16 anni)2 o di LDLc > 190 mg/dL, e presenza di xantomi tendinei (per lo più al dorso delle mani o al tendine di Achille) o ad arco corneale (in età inferiore a 45 anni) nello stesso paziente o nei parenti di I o II grado.
La diagnosi è  possibile quando il paziente con valori di colesterolo sopraindicati ha anamnesi familiare di infarto miocardico in età < 50 anni o il reperto dei valori di colesterolo elevati in parenti di I o di II grado (anche in assenza di lesioni cutanee).
La forma omozigote  molto grave ha prevalenza di  1 caso su 1.000.000
Esiste una forma autosomica recessiva in cui  non è presente il coinvolgimento del 50% dei familiari di I grado.
 
Iperlipidemia Familiare Combinata (FCH) Soggetti della stessa famiglia hanno colesterolo e/o trigliceridi elevati con variabilità anche intraindividuale, per cui lo stesso paziente puo nel tempo manifestare variazioni feniotipiche di ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia. Vi è  un’aumentata sintesi (o da un ridotto catabolismo) dell’apoB, i cui livelli plasmatici sono aumentati.La diagnosi si pone con  -Trigliceridi > 180 mg/dl e apoB > 125 mg/dl.  La variabilità fenotipica può anche portare, per periodi di tempo limitati, ad un pattern normolipidemico devono essere escluse iperlipidemie secondarie, e deve essere documentata CHD prematura e/o  complicanze gravi dell’aterosclerosi
 
Dislipidemia di tipo III (Broad Beta Disease) esordio in età adulta con incremento di colesterolo e trigliceridi in egual misura ha xantomi cutanei palmari e tuberosi geneticamente ha una variante
dell’apo E (presenza del genotipo omozigote dell’Apo E2 (E2/2)). Ha aterosclerosi grave e precoce
. La diagnosi specifica è di competenza di Centri ad alta specializzazione.
 
 Difetto familiare di apo B  (Familial defective apoB) con ipercolesterolemia moderata per aumento delle LDL. Prevalenza di 1:500-700 soggetti. E’ presente un difetto morfologico dell’ Apo B. 
 

L' Uso dei Farmaci


Gli  inibitori della HMG-Coa reduttasi (le statine) sono tra i farmaci più venduti nel mondo occidentale: una serie impressionante di studi ne ha determinato l’ efficacia. Sull’ argomento attualmente, considerando solo i trials clinici, la ricerca propone piu’ di 700  articoli indicizzati.

 Uno dei primi  studi è stato lo Scandinavian Simvastatin Study (4S), del 1994, in cui stati arruolati 4444  pazienti tra i 35 e 70 anni, affetti da angina o pregresso infarto e con livelli di TC compresi tra 212 e 308 mg/dl. A cinque anni di terapia con simvastatina il colesterolo totale ha subito una riduzione del 25% e l'LDL del 35%. Gli eventi coronarici si sono ridotti del 34% e la morte coronarica del 42%. 

Il ruolo delle statine in  prevenzione secondaria non  è discutibile: vi è una consolidata evidenza che  è necessario trattare un numero nel complesso ridotto di pazienti (circa 30  per 5-6 anni) per evitare un decesso. In prevenzione primaria il loro ruolo è ancora controverso in alcuni sottogruppi di popolazione, come gli anziani. 

Tuttavia va sottolineato che le nuove linee guida Europee  (2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice consultabili sul sito della ESC www.escardio.org ), consigliano:

 intervento sullo stile di vita e dieta: se non basta trattare con farmaci in:

gruppo a rischio Basso <1                                             se colesterolo LDL  maggiore di 190 mg/dl
gruppo a rischio Intermedio > 1 <%                           se colesterolo LDL maggiore di 100 mg/ dl
gruppo a rischio >5 Alto e molto Alto                      se colesterolo LDL  anche minore di 70 mg/dl

intervento sullo stile di vita e dieta ed immediata farmacoterapia in:

gruppo a rischio Alto >5 e < 10     se colesterolo LDL maggiore di 100 mg/dl 
gruppo a rischio molto Alto         se colesterolo LDL maggiore di 70 mg/dl


Cosa fare se hai il colesterolo alto

 A) valutare i fattori di rischio, insieme ad un clinico esperto.

B) se non si è già inscritti in classe ad alto rischio (farmaci subito) almeno 3 mesi di dieta
 
C) Visita dopo 3 mesi e valutare i valori a dieta stabile: se valori ancora elevati valutare farmaci.

D) Se terapia con statine controllare dopo un tempo opportuno transaminasi, cpk. Se si hanno dolori muscolari avvertire il medico. Miopatia con CPK elevati e transaminasi elevate sono effetti collaterali della terapia con statine. Il medico dovrà valutare l’ eventuale mantenimento o sospensione della malattia. 

E) Ricontrollare a distanza l' assetto lipidico 

 

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