Alzheimer: nutrizione come prevenzione e supporto dietetico

Cosa è l' alzheimer.


Nel 1906 lo psichiatra tedesco Alois Alzheimer descriveva per la prima volta il quadro clinico di demenza. La malattia di Alzheimer- rara prima dei 65 anni- è una degenerazione progressiva  delle cellule cerebrali che gradualmente inabilita  il paziente. Nel cervello delle persone affette si trovano placche amiloidi e ammassi neurofibrillari, ma non è noto il perchè di questi depositi. 

Nella fase iniziale la malattia  colpisce la memoria e le funzioni cognitive superiori con compromissione della capacità lavorativa, Progressivamente si manifestano evidenti  problemi di linguaggio (afasia) , disorientamento spazio-temporale, difficoltà nel  giudizio e nel  pensiero astratto. Il paziente non riconosce gli oggetti di uso comune (agnosia).
Iniziano i cambiamenti di umore e di comportamento, di personalità, con manifestatazioni anche aggressive.

L' 'aspettativa media di vita dopo la diagnosi è dai tre ai nove anni. Nella fase finale, il paziente è completamente dipendente dall' assistenza domiciliare, l' uso della parola è perso,il malato è costretto a letto ed incapace di nutrirsi.


Nutrizione e prevenzione della demenza


Molti nutrienti sono stati studiati per la prevenzione della demenza.  Le  vitamine B6  e B12 e l' acido folico, gli acidi grassi polinsaturi omega-3 PUFA  sono stati studiati  per l' effetto protettivo sul invecchiamento cognitivo. Con l' età è frequente una carenza di folati e B12 ed in tale carenza i livelli di omocisteina aumentano, probabilmente contribuendo all'accumulo di amiloide e proteina tau causando danno neurale. 

Livelli elevati  di omocisteina sono stati  associati al declino cognitivo. Tuttavia alcuni studi in pazienti con  omocisteina elevata  hanno dimostrato che la supplementazione con vitamine del gruppo B6, B12 e acido folico riducono sì i livelli di omocisteina, ma senza alcun beneficio clinico sulla funzione cognitiva. E' possibile che possano beneficiare della supplementazione con qualche miglioramento solo i pazienti con livelli di vitamina particolarmente ridotti. 

Vi è un potenziale ruolo degli antiossidanti, in quanto l' infiammazione del tessuto nervoso ed il  danno ossidativo sono  meccanismi chiave per lo sviluppo di demenza. Lo stress ossidativo danneggia le cellule nervose con conseguenti danni alle sinapsi. 
I nutrienti con proprietà antiossidante studiati sono soprattutto le vitamine C ed E ed i flavonoidi.  

La vitamina E è stata particolarmente studiata. Purtroppo sia negli studi epidemiologici che negli studi randomizzati le evidenze sono insufficienti per sostenerne un ruolo positivo. Alcuni vantaggi  sono stati riportati in studi epidemiologici che però hanno valutato lo stato della vitamina E con questionari di frequenza alimentare, piuttosto che  con misure biochimiche. Tre studi randomizzati controllati non sono riusciti a dimostrare alcun beneficio chiaro della supplementazione di vitamina E sul declino cognitivo in pazienti con decadimento cognitivo lieve.

Un recente studio di coorte  ha indicato una possibile relazione tra consumo di flavonoidi e declino cognitivo, e uno studio controllato randomizzato ha indicato i possibili benefici della supplementazione di flavonoidi.

Anche il potere preventivo della dieta mediterranea è stato studiato. Come è noto una  dieta ricca di cereali, frutta, pesce, legumi e verdure è stata associata ad un ridotto rischio  di malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2, ed  alcune forme di tumori. La dieta mediterranea potrebbe ridurre il rischio di demenza attraverso i suoi effetti sul sistema vascolare prevenendo il danno, ed aumentando la concentrazione di metaboliti protettivi contro lo stress ossidativo, o  modulando le cascate proinfiammatorie. Anche qui, alcuni studi epidemiologici effettivamente  hanno evidenziato un'associazione tra aderenza alla dieta mediterranea e riduzione del rischio di demenza, ma non  tutti gli studi hanno però riportato risultati positivi.

Da citare lo studio PREDIMED-NAVARRA randomizzato, che  ha studiato un intervento nutrizionale basato sulla dieta mediterranea integrata con olio extravergine di oliva oppure con  noci miste, al confronto con  una dieta di controllo  a ridotto contenuto di grassi. L'intervento, della durata di 6,5 anni ha mostrato risultati incoraggianti; I partecipanti che integravano la dieta mediterranea con olio di oliva  ma non con noci miste, hanno avuto una migliore funzione cognitiva, rispetto al gruppo di controllo .
 

Malnutrizione nell' Alzheimer


 La malnutrizione è  comune tra le persone anziane, ed a maggior ragione si rende evidente  nella progressione della demenza. Il  20%- 45% dei pazienti  ha una perdita di peso significativa  in un anno, Spesso la perdita di peso  precede l'insorgenza della demenza e poi progredisce rapidamente durante il decorso della malattia. 

Tutte le persone affette da demenza dovrebbero avere un continuo monitoraggio del peso e dello stato nutrizionale, al fine di prevenire e ripristinare un corretto stato di nutrizione.

Le principali aree di valutazione nutrizionale sono: 

1) la valutazione dietetica, 
2) la storia di peso, 
3) antropometria fisica, 
4) i questionari di screening per lo stato nutrizionale, 
5) biomarcatori nutrizionali 
6) comportamento alimentare e l'alimentazione, attraverso un recall a 24 ore o questionari di frequenza alimentare o registrazione degli ingesta


I Markers ematici sono parte di una valutazione globale dello stato nutrizionale degli anziani fragili. Un panel iniziale potrebbe comprendere un emocromo con formula elettroliti, azotemia e creatinina, glicemia , l'albuminemia  e ferritina).

Il Mini Nutritional Assesment che trovate qui  insieme ad altri strumenti utili  è un insieme di misurazioni semplici e brevi domande in quattro sezioni che possono essere completate in pochi minuti.

1 misurazioni antropometriche (peso, altezza, e la perdita di peso)
2 Valutazione globale (sei domande relative allo stile di vita, farmaci, e  mobilità)
3 questionario alimentare (otto domande, relative al numero di pasti, alimenti e l'assunzione di liquidi, e l'autonomia di alimentazione)
4 valutazione soggettiva (auto-percezione di salute e nutrizione)
 
Il punteggio massimo è di 30 punti. Il MNA classifica gli intervistati come ben nutriti (un punteggio di 24-30), a rischio di malnutrizione (un punteggio di 17- 23,5), o malnutriti (un punteggio di <17). La sensibilità è del 74% e la specificità è del 95% in una popolazione della comunità nei confronti di un gold-standard sulla base di assessment. clinico



Alzheimer: strategie dietetiche di supporto ed integrazione


Nei pazienti affetti da Alzheimer è utile  un counselling dietetico. I meccanismi che causano perdita di peso e malnutrizione nella demenza sono complessi e  multifattoriali. Coesistono  riduzione dell'appetito e comportamenti alimentari sempre più marginali.
E' possibile però una accurata ottimizzazione della dieta per os accompagnata all'uso di  integratori nutrizionali specifici ed è possibile stabilizzare o addirittura aumentare il peso delle persone con demenza per periodi relativamente lunghi.

Ci sono sostanzialmente due categorie di integratori: quelli calorico-proteici adatti a ristabilire un corretto stato di nutrizione  e quelli specifici per decadimento cognitivo:

-Gli integratori  calorico-proteici servono a mantenere il controllo del peso e sono ben tollerati. Ci sono prove che la  supplementazione nutrizionale orale  con integratori calorico -proteici  è efficace nel mantenere o migliorare il peso delle  persone affette da demenza.  Il beneficio nutrizionale è proporzionale alla  intensità e durata della supplementazione. Cicli brevi di supplementazione  sembrano efficaci come la supplementazione a lungo termine.  Tuttavia  non ci sono evidenze sull' effetto sulla mortalità tra le persone con demenza, poichè comunque  la demenza è inesorabilmente progressiva. 

-Sono disponibili  tre intergratori specifici  per l'uso in pazienti affetti da demenza disponibili negli Stati Uniti e / o in Europa: 

-Axona® (AC-1202, Accera, Inc., CO, USA), 
-Souvenaid® (Danone Research, Francia ) 
-CerefolinNAC® (LA, USA)

Non ci sono ancora evidenze scientifiche forti  che la supplementazione nutrizionale  possa  modificare il corso della malattia e non ci sono attualmente evidenze sufficienti per raccomandare l'uso di qualsiasi alimento medico. Tuttavia, i dati che  stanno emergendo indicano un certo beneficio terapeutico di alcuni prodotti specifici (ad esempio Souvenaid), e le prove sono in corso. Sul CerefolinNAC praticamente non ci sono studi randomizzati controllati.

Il Souvenaid è  una combinazione di acido eicosapentaenoico (EPA), acido docosaesaenoico (DHA), fosfolipidi, colina, uridina monofosfato, vitamine E, C, B6 e B12, selenio e acido folico. La sua efficacia è stata valutata  in un trial randomizzato e controllato in 225 pazienti con demenza lieve,  Dopo  12 settimane, un significativo  miglioramento è stato osservato nel test di richiamo verbale ritardato nel gruppo di trattamento rispetto al controllo, ma  non vi è stato alcun cambiamento e nessuna differenza significativa in altri  test cognitivi. Lo studio Souvenir II è uno studio di 24 settimane, randomizzato, controllato, in doppio cieco su 259 pazienti, con lieve demenza reclutati  nei Paesi Bassi, Germania, Belgio, Spagna, Italia e Francia,. I pazienti sono stati randomizzati per ricevere Souvenaid o un prodotto neutro di controllo di pari calorie  per 24 settimane.  E' stata  condotta una batteria di test neuropsicologici ed è stato eseguito un elettroencefalogramma. E' stato osservato un miglioramento non statisticamente significativo nella batteria di test, i miglioramenti dell EEG erano invece significativi. Purtroppo un altro studio condotto negli Stati Uniti con 579 pazienti con demenza da lieve a moderata non è riuscito a confermare alcun beneficio effetto di Souvenaid sugli esiti cognitivi . Altri studi sono in corso.

l' Axona è un integratore contenente  trigliceridi a catena media con acido caprilico, che dovrebbe fornire corpi chetonici al cervello come fonte di energia alternativa al glucosio. Finora vi è un solo  studio clinico in  pazienti con demenza da lieve a moderata.
La funzione cognitiva, misurata era leggermente migliorata al 45°  giorno di studio nei pazienti che assumevano Axona, ma queste differenze non erano significative al 90 ° giorno, tranne che in un particolare gruppo di pazienti  ApoE ε4-negativi, inoltre la durata di questo studio era molto breve e vi erano effetti collaterali nel 23% dei pazienti che prendevano Axona in confronto al gruppo placebo (23% contro 6%)

La nutrizione artificiale enterale è una opzione da considerare nella completa perdita di autonomia e nella incapacità a deglutire. Occorrerà comunque valutare bene, anche da un punto di vista etico, un approccio così invasivo ed il conseguente rapporto costo-beneficio. Alcuni studi infatti pongono in evidenza  come il posizionamento di una gastrostomia percutanea e la nutrizione enterale in un paziente anziano,  grave ed ormai incapace di avere una vita autonoma di fatto non modifichino la prognosi verso la fine vita.