Fame nervosa, come e perchè.

Una premessa, il libero arbitrio

 
Le diete ipocaloriche sono poco efficaci nei pazienti in sovrappeso-obesità oltre il breve termine. A lungo termine è facile riprendere peso e talvolta si finisce addirittura per pesare più di prima della dieta. Perchè ancora si usano? semplicemente  perchè non c'è altro, oltre a pochi farmaci di appoggio e di marginale efficacia  e la chirurgia dell' obesità.  Le cause di questa difficoltà sono genetiche e comportamentali.

E' (anche) un problema di libero arbitrio. Se esistesse realmente il libero arbitrio nel rapporto col cibo, non ci sarebbe una donna sopra i 55 chili ed un uomo sopra i 70-75.
 
L'atto del mangiare è un mix complesso di genetica, biochimica dei neurotrasmettitori, messaggi ormonali che percepiamo come necessità, impulso ed emozioni. Cibo e sesso sono due complessi modi di pensare-fare legati alla sopravvivenza  della specie umana. Nella antica  lotta per la vita l'umanità nomade era cacciatrice raccoglitrice, e successivamente stanziale quando ha iniziato a coltivare la terra. L’ uomo delle caverne al buio, sotto la pioggia, armato di un’ascia di selce doveva uscire, cacciare la preda  ed affrontare animali selvaggi per trovare il cibo per sé ed i propri figli. La fame era lo stimolo imperioso per uscire dalla caverna. Mentre l'uomo cacciava, la donna era raccoglitrice,e  per raccogliere aveva imparato a portare un cesto, un contenitore, una borsa (e da allora non se ne è più separata). 

Insomma se non  fossimo dominati da pulsioni forti verso il cibo (la fame è uno dei segnali per uscire dalla caverna e cacciare) a quest’ ora ci saremmo estinti.

La fame, quanti tipi di fame?


C’è fame e fame: Tutti conoscono la fame “vera” quella sensazione di vuoto-deliquio innescata da un reale debito calorico,
 La sensazione di fame “fisiologica” si manifesta dopo qualche tempo senza mangiare , la sazietà si verifica tra 5 e 20 minuti dopo aver mangiato. L’ attacco di fame è accompagnato da una grande attività gastro viscerale, con contrazioni dei muscoli dello stomaco anche dolorose (morsi della fame). mediate dalla grelina, un enteroormone   sensibile a sua volta da riduzioni del tasso glicemico. Anche i livelli di glugacone ed adrenalina  aumentano durante il digiuno e stimolano la fame. 
Questa  fame da mancanza di cibo è una pulsione sana legata alla sopravvivenza. Nei soggetti ben regolati da un punto di vista metabolico e con un peso normale, funziona bene un set point del peso (ed è ben regolato il richiamo della fame), per cui il peso resta costante nell' anno con piccole oscillazioni stagionali di  1-2 chili. Il meccanismo è affascinante: tutti noi mangiamo più di mezza tonnellata di cibo l' anno e mezza tonnellata di nutrimento passa attraverso di noi, ma noi conserviamo la nostra identità corporea a peso costante. Già questa è una robusta evidenza che un meccanismo regolatore della fame intesa come desiderio di cibo ed un set point del peso esistono e come.

Ci sono tuttavia  altri tipi di fame che dobbiamo imparare a conoscere. Infatti noi  mangiamo certamente per bisogno e necessità , fisiologica, ma mangiamo anche :
 
Per stimoli esterni (external eating)
Per emozioni (emotional eating)
Per restrizione La fame da restrizione, dovuta alla restrizione calorica durante la dieta, è un messaggio di debito calorico lanciato dall' organismo in corso di restrizione calorica dietetica.

Queste "fami" diverse sono coinvolte nell’ assunzione di cibo maggiore del dovuto e quindi all’ incremento di peso.  Questi tre comportamenti alimentari possono essere misurati con il questionario olandese sul comportamento alimentare (DEBQ) tradotto in più di 15 lingue  Le tre scale hanno una buona affidabilità, validità  predittiva, rispettivamente per l'assunzione di cibo indotta da stress , mangiare in risposta a segnali alimentari  e mangiare meno del desiderato 

mangiare per stimoli esterni (external eating)


Tutti mangiamo in risposta a stimoli esterni sensoriali e non sensoriali, ma un elevato grado di alimentazione esterna può spingere a mangiare in modo non necessario, ed i soggetti obesi o in sovrappeso ne sono particolarmente portati. Quali sono questi fattori esterni?
 
-Mangiare qualcosa anche se non hai fame quando sei in giro con altri o durante lo shopping (lo stimolo esterno è la VISTA)
-Provare un po' di cibo se ha un buon odore. Appena sfornato (lo stimolo esterno è l’ODORE)
-Se un cibo ha un sapore davvero buono, mangiare più del previsto.( lo stimolo esterno è il SAPORE)
-Se è il momento per la cena, ma ho già mangiato, mangerò comunque la cena. (lo stimolo esterno è ORARIO)
-Comprare il pocorn al cinema, anche se non ho fame. qualcosa da mangiare o da bere quando guardo la TV (stimolo da RITUALI)
-Leggo o guardo la TV quando mangio da solo (stimolo da RITUALI)
-Se sono solo, preferirei uno spuntino piuttosto che mangiare un pasto normale. (stimolo da MANGIAR DA SOLI)
-Non sarebbe Natale se non mangiassi troppo o festeggiare con il cibo un occasione speciale (stimolo da CELEBRAZIONI-RITUALI)

Il mangiare esterno è stato nel tempo rubricato come peccato di gola, un irresistibile  desiderio d'appagamento immediato del corpo per mezzo di qualche cosa di materiale che provoca compiacimento. É un'irrefrenabilità, un'incapacità di moderarsi nell'assunzione di cibo.

Chi ha un alto grado di alimentazione esterna, ha  una sensibilità elevata  ai segnali alimentari esterni. La terapia consiste in tecniche di controllo dello stimolo, e di discernimento tra cibo e cibo e -se vi è indicazione -in alcuni farmaci che inibiscono la fame.

 Si dovrebbe imparare a riconoscere il nemico: è fame vera? è debito calorico o è soprattutto una risposta ad uno stimolo esterno? E' legato ad alcune situazioni rituali anche se non si ha  fame ? (televisione, ritorno dal lavoro) E' utile  aumentare la distanza dal cibo, compartimentandolo solo in cucina e lontano dalla vista, controllando le porzioni, mangiando lentamente. 

Mangiare per emozioni: (Emotional eating)


L’ Emotional Eating, IL mangiare per emozioni: una sensazione di vuoto-smania, con una sottile angoscia dentro. Tanto o poco, chi più chi meno, anche questa sensazione è familiare a tutti.

L’emotional eating  è definito come “l'impulso a mangiare in risposta a emozioni positive e negative". Poichè i guai sono tanti, tutti consideriamo l’ emotional eating scatenato da emozioni più negative che positive. Se è vero che il piu' delle volte si mangia per ansia e/o depressione, frustrazione, vuoto, noia, rabbia, molti emotional eaters mangiano tuttavia anche in situazioni positive, anche in buon umore.

Alcuni esempi: Quando sono depresso ho più voglia di mangiare, quando sono sotto pressione o lavoro sotto una scadenza ho la voglia di uno spuntino. a volte quando la gente mi irrita voglio mangiare qualcosa, mangio più del solito quando non c'è niente da fare, essere solo aumenta il mio appetito.

C’è un gran dibattito se questo  aumento dell'assunzione di cibo in risposta a emozioni debba  essere considerato una strategia disadattativa negativa, patologica,  o una reazione “normale” fisiologica, contestualizzata all'oggi. Il problema nasce dal fatto che il cibo, e ancora di più dolci e cioccolato sono di per se un alimento premiante, da un punto di vista neurotrasmettitoriale, di chimica del cervello. Sono una specie di antidepressivo naturale che modula i nostri livelli di serotonina cerebrale, e dopo una stecca di cioccolato ci si sente veramente meglio. Ora tutto questo non è vietato dalla legge, non è nemmeno immorale: ma può fare ingrassare, ed è legato ad un peccato laico di perdita di controllo Quindi il disagio è dovuto all’ indotto dell'atto, all' aumento di peso contestualizzato in un epoca di grande disponibilità alimentare e dalla colpa di ingrassare e di perdere il controllo e non all’atto stesso. E' il gran peccato laico del  prendere peso, nel non entrare più in un vestito, lo stigma dell’ obesità. 

Dal punto di vista psicologico il mangiare emotivo potrebbe essere il risultato di una scarsa consapevolezza della percezione interiore, una incapacità di decodificare e discriminared gli stati interni di fame di vuoto associato alle emozioni, una ridotta consapevolezza emotiva, (analfabetismo emotivo,  alessitimia) . Una teoria ipotizza che forse nell' infanzia genitori inadeguati, inappropriati, negligenti, troppo protettivi o manipolativi minano lo sviluppo psicologico del bambino che  sviluppa  questa scarsa capacità discriminante interna.

Da un punto di vista fisio-organicistico  il mangiare emotivo puo' essere legato a una risposta smussata anomala allo stress riguardante l' asse ipotalamo ipofisario surrenale, ma non è chiaro se questa risposta anomala sia causa o effetto, primitiva o secondaria.

Da un punto di vista evoluzionistico è' anche ragionevole pensare che  il mangiare per emozioni sia stato  (e sia ancora) un meraviglioso meccanismo di sopravvivenza. L'uomo delle caverne non faceva tre pasti al giorno e  particolarmente sotto stress si ingozzava , perché in un ambiente ostile, dopo avere corso il rischio di essere sbranati si innesca un riflesso automatico che induce  al surplus calorico perché, quando il gioco si fa duro, ogni lasciata è persa e si fa il pieno di carburante per la prossima lotta. Non ci sono più le belve feroci nella foresta ma  il riflesso è rimasto. 

Molti pazienti sono suscettibili sia al mangiare emotivo che al mangiare esterno, ed lcune ricerche hanno evidenziato che emozioni negative e  stimoli alimentari agiscono congiuntamente causando mangiare in eccesso in soggetti sovrappeso.

Come uscirne fuori? Alcuni temi di pensiero su come trattare L' emotiona eating. 

1)   dipende dall' entità del danno: dobbiamo proprio uscirne fuori?  Si possono anche amministrare le trasgressioni se ti aiutano  a non andare fuor di testa. Se non stai aumentando di peso (magari perchè fai attività fisica) ,  se il tuo diabete ha delle buone glicemie goditi la tua trasgressione.
2)    no, è necessario fare qualcosa: Le strategie sono complesse, tocca capire quale è il problema vero, la fame nervosa è un segnale: c’è depressione?, puoi imparare a distinguere fame vera da fame nervosa? puoi imparare a capire quali stimoli ti scatenano la fame nervosa? . Poi applicare tattiche di “irrobustimento” di problem solving e decondizionamento. Infatti queste  emozioni disfunzionali sono il risultato di eventi male interpretati. La terapia serve a  cambiare questa percezione con una migliore consapevolezza perchè quello che pensiamo, come ci sentiamo e come ci comportiamo verso il cibo sono interconnessi. 

Alcuni temi classici riguardanti i pensieri disfunzionali e la loro ristrutturazione cognitiva. Migliorarel'immagine del corpo, eliminare i pensiero dicotomici (del tipo tutto o niente) "oggi ho trasgredito, quindi sospendo definitivamente la dieta" , evitare di  focalizzarsi su pensieri negativi come "non sarò mai in grado di perdere peso" oppure "sarò sempre sovrappeso."Non sarò mai in grado di perdere peso "trascurando i lati positivi, che vengono sempre considerati come banali e quindi trascurabili, combattere  i l giudizio rigido "credo di essere  solo un fallimento" Evitare la convinzione di sapere cosa pensano gli altri "penseranno tutti che sono scortese  se non mangio anche io la torta alla festa."

Una sola cosa non si deve fare il peso corporeo aumenta per emotional eating: metterti a dieta stretta. Funziona per una settimana, poi la percepisci come un ulteriore elemento stressante e ricadi peggio di prima.

Mangiare per restrizione


Lo stress o le emozioni negative possono minare l'autocontrollo e la restrizione autoimposta  delle persone a dieta . In pratica i nostri sensori biologici hanno difficoltà a distinguere la restrizione calorica autoimposta da dieta dalla reale carenza di cibo e si comporta come se fosse in modalità di fame: Si rallenta il tasso metabolico e l'appetito aumentano [ Le persone a dieta quindi  sviluppano intensi sentimenti di privazione, con alti tassi di abbando della loro dieta.
Ciò può valere in particolare per i periodi di stress. Infatti, quando sottoposti a stress o dopo l'induzione di emozioni negative, le persone a dieta hanno mostrato in vari esperimenti un'assunzione di cibo maggiore rispetto ai pazienti non a dieta. 

La dieta è quindi considerata un fattore di rischio per una maggiore tendenza al mangiare emotivo . Un'ulteriore conseguenza della continua lotta delle persone a dieta contro le loro sensazioni di fame può essere che perdono del tutto il contatto la corretta sensazione di fame e sazietà, che è un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo del mangiare emotivo .

Il disturbo da alimentazione incontrollata (abbuffate compulsive, binging)

Quelli che mangiano come strategia di difesa  hanno un rischio particolarmente elevato di sviluppare un disturbo da alimentazione incontrollata, un disturbo alimentare molto grave . Il  Compulsive Binging o abbuffata compulsiva è l’ estremizzazione patologica, codificata nei manuali di psichiatria come disturbo alimentare maggiore.  Secondo la definizione canonica un’abbuffata è determinata dalla presenza delle due seguenti caratteristiche:
 
●     Assumere in un periodo di tempo circoscritto (ad esempio nell’arco di due ore) una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso arco di tempo e in circostanze simili.
●     Avvertire, durante l’episodio,  un senso di mancanza di controllo nei confronti dell’atto di mangiare (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
 
Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
●      
●     Mangiare molto più rapidamente del normale;
●     Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di “troppo pieno”;
●     Mangiare grandi quantità di cibo pur non avvertendo alcun senso di fame;
●     Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite;
●     Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo.
●     Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
●     Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno una volta la settimana per almeno sei mesi
 
Insomma , qui siamo nel patologico vero, c’è una totale perdita di controllo, un abbuffamento fino a sentirsi male, non senti nemmeno il sapore di quello che mangi. 5000-10.000 calorie in un'abbuffata.

Conclusioni


L' approccio prescrittivo-proscrittivo delle diete (lista dei cibi e delle calorie, cibi proibiti ecc) ignora la realtà che mangiamo per ragioni diverse dal mero rifornimento calorico. Molti studi hanno evidenziato  che per la maggior parte delle persone, indipendentemente dal loro peso, mangiare è una risposta a segnali esterni come la vista degli altri che mangiano, il profumo che esce da un ristorante . Allo stesso modo, il mangiare è spesso usato come metodo per affrontare fattori di stress e stati emotivi negativi come depressione, ansia, rabbia, noia o solitudine. Poiché la dieta non affronta questi problemi e può effettivamente aumentare le emozioni negative, è improbabile che produca una perdita di peso permanente e potrebbe comportare un aumento di peso soprattutto nelle giovani donne.

Piuttosto che concentrarsi sui meriti relativi delle diverse diete, si dovrebbe correggere il  pensiero "bianco e nero" implicito nella dieta e aiutare i pazienti a comprendere le diverse ragioni per cui mangiano troppo e fanno sottoesercizio. Sarebbe quindi possibile suggerire cambiamenti pratici che ridurrebbero l'alimentazione non necessaria, aumenterebbero l'attività fisica di routine e aiuterebbero i pazienti a regolare il loro peso. Puoi cambiare lo stile di vita delle persone entrando come un elefante in un negozio di cristalli o come un gatto. Dipoende da quanto studi. 

On the Futility of DietingEdward Abramson, PhD, Professor Emeritus of Psychology MedGenMed. 2005; 7(4): 31.Published online 2005 Nov 1. 

Leslie Hill, MS LPC Froedtert and MCW Department of Psychiatry and Behavioral Medicine THE PSYCHOLOGY OF WEIGHT GAIN:



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